La CPC :
une formidable opportunité

Nouveau cadre. Nouveau souffle.

Belle coïncidence, l’aventure du programme délocalisé accueille ses résidents depuis 2019. Au moment de l’arrivée de cette première cohorte, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) annonçait la transition complète vers son nouveau cadre de formation spécialisée (la Compétence par conception [CPC]), pour tous les programmes de psychiatrie du Canada, dès juillet 2020. La transformation du cadre de formation soutenue par le Collège est profonde, fruit d’une adaptation intelligente de la formation spécialisée canadienne aux meilleures pratiques et méthodes d’éducation médicale. Cette transformation s’opère à tous les niveaux de la programmation académique, modifie le rythme et les modalités de supervision et d’évaluation et permet aux programmes d’adapter la formation aux forces et à la philosophie locales. Un cadre plus flexible, en somme. Cependant, une telle transformation impose des changements profonds dans la programmation d’un programme de résidence. C’est là justement que la jeunesse et la souplesse de notre parcours délocalisé offre ses plus formidables avantages : le changement n’est pas changement, il n’est que permission à la créativité, à l’idée nouvelle, aux cibles les plus ambitieuses.

Un accueil tout-psychiatrie

Plutôt que débuter sa première année en stages de médecine physique, le résident débute sa formation spécialisée dans sa discipline de prédilection, et y passe tout l’été (3 périodes consécutives). Le stage d’Introduction à la psychiatrie marque l’amorce de la formation postdoctorale spécialisée du futur psychiatre, axée sur une approche basée sur la compétence, telle que définie et balisée par le Collège royal (compétence par conception). Le stage correspond à la phase de Progression vers la discipline, décrite par le Collège comme suit :

À ce niveau, l’accent est mis sur l’orientation des nouveaux stagiaires et la présentation du programme de psychiatrie et des établissements où ils reçoivent leur formation, y compris les politiques, les procédures, les protocoles, les ressources et les installations. Pendant cette étape, les résidents réalisent des entrevues psychiatriques et des examens de l’état mental dans des cas de faible complexité, formulent des impressions diagnostiques préliminaires pour orienter la prise en charge des problèmes de santé mentale et font un compte rendu approprié des rencontres cliniques.

Ainsi, l’emphase n’est pas mise sur l’érudition, mais plutôt sur l’apprentissage d’un savoir-faire dans des situations cliniques de faible complexité, incluant la formulation d’impressions diagnostiques préliminaires, l’amorce de la prise en charge, ainsi que la communication efficace des renseignements colligés, à l’oral ou à l’écrit. Le résident y développe ses capacités de communication et de collaboration dans un esprit de professionnalisme et d’intégrité face à ses propres limites. Il s’agit d’une étape charnière marquant la transition de l’externat vers la formation spécialisée du médecin fraîchement diplômé; elle permet une mise à niveau puis l’acquisition des compétences requises au passage à l’étape subséquente des fondements de la discipline psychiatrique.

Afin de soutenir la progression du résident à cette étape et de permettre à ce dernier de développer des objectifs personnels d’apprentissage dès les étapes premières de la formation, le stage comporte des blocs de formation théorique intensive intercalés dans une mosaïque clinique incluant les soins psychiatriques intra-hospitaliers, la psychiatrie de liaison, ainsi que l’urgence psychiatrique.

Un juniorat taillé à la pièce

La suite des deux premières années de la formation permet au résident d’acquérir une compétence clinique polyvalente, passible d’accueillir et prendre soin de patients en crise, présentant des troubles mentaux de complexité légère à modérée, toxicologiques ou médicaux physiques en contexte de soins psychiatriques. Cette phase des fondements de la discipline est constituée de stages multiples et d’un éventail plus complexe d’activités académiques, étalés jusqu’au terme de la deuxième année de formation.

Nous croyons que cette étape doit ériger une véritable fondation de la compétence du résident, futur psychiatre : la qualité et la profondeur des stages de première et deuxième années sont la garantie de connaissances cliniques polyvalentes, d’un savoir-faire clinique structuré et sécuritaire, et d’une transition subséquente harmonieuse aux stages surspécialisés.

Le programme délocalisé fait le choix d’un parcours de stages entièrement prédéfini : la proximité et l’engagement des partenaires de médecine physique et la disponibilité de cliniques spécifiques d’une étonnante richesse nous font proposer une séquence de stages qui inclut le retour périodique à la psychiatrie, dans le but de nourrir des objectifs personnels d’apprentissage et d’augmenter la pertinence de l’expérience dans les disciplines connexes. Durant sa première année de formation, le résident bénéficie ainsi des stages suivants :

• Soins en toxicomanie (2 périodes discontinues, incluant la prise en charge complète de patients en centre de désintoxication aiguë, le suivi ambulatoire en clinique dédiée et l’apprentissage de l’entretien motivatoire);

• Médecine de famille (2 périodes, le quart du stage étant entièrement dédié aux soins palliatifs et à l’aide médicale à mourir);

• Médecine interne (2 périodes, le quart du stage étant entièrement concentré en clinique des troubles du sommeil);

• Médecine d’urgence générale (1 période);

• Neurologie (1 période);

• Psychiatrie d’urgence (2 périodes discontinues, incluant l’apprentissage de l’intervention de crise).

La deuxième année de formation est ensuite entièrement dédiée à la clinique psychiatrique générale : les soins ambulatoires et intra-hospitaliers y prennent un poids égal. Le résident y confronte les différences entre psychisme normal et psychisme pathologique. Il y développe une compréhension globale – biologique, psychologique, sociale et administrative – des facteurs déterminant le psychisme. Le résident y débute d’ailleurs les principaux chapitres longitudinaux de sa formation :

• Psychopharmacologie;

• Psychothérapie;

• Suivi longitudinal de patients atteints de troubles sévères et persistants (clinique longitudinale);

• Neurostimulation;

• Éthique;

• Éducation médicale, érudition et amélioration continue de la qualité.

Le résident s’intéresse à l’évaluation des risques auto-agressif, hétéro-agressif et de négligence de soi, au support et à l’intervention en contexte de crise, à l’application des lois et règlements pertinents à la pratique psychiatrique, et à la collaboration avec les professionnels associés, dans un souci de contribuer à la sécurité physique et psychologique de toute l’équipe, soi y compris. L’identité professionnelle se précise: le résident s’implique dans sa communauté d’apprenants et dans la communauté des médecins-psychiatres, en perçoit les principaux enjeux, contribuant éventuellement à des activités ou des tâches de leadership.

Une refonte des stages de séniorat

Les troisième et quatrième années de formation permettent au résident de bâtir une compétence clinique avancée : ce dernier y prend la responsabilité de l’évaluation et des soins psychiatriques dans une foule de situations cliniques complexes, qui nécessitent l’articulation de méthodes thérapeutiques variées, multidisciplinaires, ou l’utilisation de stratégies individualisées dépassant les guides de pratique généraux.

Le défi est réel : non seulement le résident sénior doit-il acquérir les compétences relatives à chacun des pans surspécialisés de la discipline, aussi doit-il maintenant intégrer efficacement toutes les connaissances et techniques en vue de se présenter en examen de certification du Collège royal en fin de quatrième année (plutôt qu’en cinquième). Qui plus est, il doit définir et déclarer un intérêt à poursuivre sa formation en sous-spécialité (psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, gérontopsychiatrie, ou psychiatrie légale), établir des liens avec des sites éventuels de pratique, en plus de porter à terme ses activités longitudinales et agir comme mentor au support de collègues juniors.

Heureusement, le Collège permet maintenant un cadre significativement plus flexible, dont nous tirons une programmation sénior repensée. En particulier :

• les pans cliniques de 6 périodes sont divisés en deux stages discontinus de 3 périodes, intégré à un cycle de deux ans. Cela inclut la gérontopsychiatrie et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. En revenant aux différents domaines spécialisés après avoir accompli d’autres stages, le résident développe des objectifs personnels beaucoup plus pointus, pertinents. De plus, le retour cyclique dans chacun des pans spécialisés facilite grandement l’intégration des connaissances et des compétences, et la préparation aux examens de certification;

• l’intégration d’un stage dédié à la pédagogie médicale et à l’amélioration de la qualité, à un moment-clé de la préparation aux examens de certification;

• La possibilité de disposer les stages du séniorat dans une séquence qui corresponde fidèlement aux priorités du résident, de concert avec son accompagnement académique longitudinal;

• un espace protégé, hebdomadaire, permettant un engagement authentique dans sa clinique longitudinale, incluant psychothérapeutique.

On réfère le lecteur à la page de design du programme, pour un détail schématique de la structure de formation délocalisée :

Une riche formation théorique

Fruit d’une profonde collaboration entre les parcours central et délocalisé de formation en psychiatrie, une riche formation théorique est offerte à l’ensemble des résidents. Les quatre premières années de la formation dédient une demi-journée par semaine à la formation théorique; celle-ci vise l’acquisition des principales connaissances nécessaires à l’exercice de la psychiatrie. Le format de la formation est variable, adapté au contenu : séances magistrales, ateliers, APÉ (apprentissage interactif par équipe), webinaires, notamment. Les cours sont offerts sur tous les sites de formation, en mode synchrone, et plusieurs séances ont leur origine au site délocalisé.

Le résident bénéficie par ailleurs d’enseignement par simulation clinique, aux étapes plus avancées de sa formation, afin d’être exposé et d’y pratiquer des compétences d’évaluation de conditions psychiatriques moins fréquentes, la pratique de l’électroconvulsivo-thérapie, voire la gestion de plaintes et d’incidents liés à la pratique.

Les résidents des deux parcours se retrouvent en formation en personne, dans le cadre des Journées Louis-Mury, dédiées à la formation par des spécialistes de psychothérapie invités, ainsi que des Journées Jacques-Drouin, dédiées quant à elle à une présentation-bilan de l’expérience longitudinale de chacun des résidents en parcours de psychothérapie. Pour cela, le parcours délocalisé fournit à ses résidents avion, hébergement et subsistance durant toute la période des séjours.

Finalement, les résidents inscrits au programme délocalisé bénéficient de formation propre au site : club de lecture mensuel du département de psychiatrie, ateliers d’éducation médicale et amélioration continue de la qualité, mensuels, ateliers d’éthique, étalés sur toute la résidence, lectures dirigées propres à chacun des stages et à la psychothérapie, et préparation aux examens écrits et oraux.

L’activité professionnelle confiable (APC)

Tous les stages, les moyens pédagogiques et l’expérience clinique offerts au résident durant sa formation lui permettent d’acquérir les compétences qui permettent ensuite une pratique spécialisée autonome et sécuritaire. Le Collège Royal divise la compétence globale à pratiquer la psychiatrie en vingt activités professionnelles confiables, que le résident s’approprie progressivement, au fil de la formation. Ces activités sont organisées selon une séquence logique, et appariées à chacune des quatre étapes de la formation. Qui plus est, le programme de formation associe la validation de chacune des activités professionnelles confiables aux différents stages de la formation.

C’est au terme de la troisième étape de la formation (maîtrise de la discipline) que le résident se présente aux examens de certification du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada. La passation des examens de certification ne complète pas la formation, mais voit le résident progresser vers la dernière étape de transition vers la pratique. La réussite des examens de certification ainsi que la maîtrise et la démonstration de l’ensemble des compétences définies comme activités professionnelles confiables permettent au résident de se voir décerner le titre de spécialiste en psychiatrie.

Le résident qui choisit la surspécialisation en gérontopsychiatrie, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ou en psychiatrie légale, transite vers le programme de formation surspécialisée dès la passation des examens de certification, et y dédie sa cinquième année de formation, en plus d’une sixième année propre à la surspécialité.

Une articulation stratégique des jalons de compétence et des objectifs spécifiques

Dans sa formulation de la trajectoire d’apprentissage basée sur la compétence, le Collège Royal définit des jalons de compétence, c’est-à-dire des cibles affectives, cognitives et comportementales, concrètes et mesurables, de complexité ou de difficulté croissante selon la phase de formation. Qui plus est, le Collège Royal établit une correspondance entre chacun des jalons et les activités professionnelles confiables des différentes phases de la formation.

Chaque programme de formation spécialisée en psychiatrie doit s’assurer de déployer les moyens pédagogiques et la masse clinique qui permettent à l’apprenant de franchir les jalons de compétence – et donc atteindre les objectifs généraux de la formation – en temps utile. Notre programme colore les jalons prescrits au terme du stage par des objectifs spécifiques (OS), c’est-à-dire des cibles de compétence qui vont légèrement au-delà de la prescription du Collège, soit en précisant le jalon correspondant, ou en le complétant de cibles plus exhaustives.

Chaque stage définit des objectifs spécifiques, véritable couleur locale du programme académique prescrit par le Collège. Chaque stage organise des points d’intersection précis entre les objectifs généraux de la formation postdoctorale en psychiatrie, les jalons de compétence identifiés par le Collège Royal, les objectifs spécifiques appartenant au stage et les activités professionnelles confiables primaires et secondaires qui y sont programmées. Une telle matrice constitue, en l’espèce, un plan détaillé des objectifs du stage qui renseigne non seulement sur les objectifs poursuivis, mais qui permet encore de se représenter comment ceux-ci s’inscrivent dans la trajectoire de développement de la compétence. Le lecteur intéressé est référé au lien vers le cahier du stage d’Introduction à la psychiatrie, ci-haut, à titre d’exemple.

De plus, le lecteur pourra s’intéresser aux objectifs généraux de la formation en psychiatrie, définis par le Collège Royal, ainsi qu’à la description détaillée des APC et leur plan de validation :